Inschrijven


Mondmedicentrum neemt nog nieuwe patiënten aan in al haar tandartspraktijken. Indien u patiënt wilt worden van een van onze tandartspraktijken, kunt u dit kenbaar maken door onderstaand inschrijf formulier in te vullen. 

 

Het inschrijfformulier bestaat uit 4 stappen. Na ontvangst van uw inschrijving, nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak te maken voor een eerste controle. Tevens krijgt u van ons via de post de patiënten informatie van het Mondmedicentrum. Wij verzoeken u vriendelijk deze informatie goed door te nemen voor uw eerste afspraak. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. 

 

 

Inschrijfformulier

 

1
2
3
4


Achternaam:*
Voornaam:*
Voorletters:*
Geslacht:*
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Geboortedatum:* - -
Telefoon:*
Mobiel:*
E-mailadres:*
1
2
3
4


BSN-nummer:*
Zorgverzekeraar:*
Polisnummer:*
1
2
3
4


Vorige tandarts:*
Adres tandarts:*
Woonplaats tandarts:*
Telefoon tandarts:*
Laatste bezoek vorige tandarts:* - -
Afspraak:*
Praktijk:*
Op welke wijze heeft u kennis gemaakt met MMC:*
Opmerkingen:
Eventuele opmerking:
1
2
3
4


Meerdere familieleden toevoegen:*            

Klik hier voor spoedhulp

Praktijk kiezen

Afspraak maken

Tevreden? Geef uw mening